自費料金表
自費料金表
当院では、健康保険の療養に該当しない保険外負担の料金について下記のとおり、実費の負担をお願いいたしております。
| 病棟名 | 病室 | 病床数 | 差額料金（1日） | 病棟名 | 病室 | 病床数 | 差額料金（1日） |
| A棟（急性期病棟） | B棟（地域包括医療病棟） | ||||||
| A棟3階 | 308号 | 2床 | 2,750円 | B棟3階 | 310号 | 4床 | 2,530円 |
| 313号 | 4床 | 2,530円 | 311号 | 2床 | 2,750円 | ||
| 314号 | 2床 | 2,750円 | 315号 | 3床 | 2,640円 | ||
| - | - | - | 316号 | 3床 | 2,640円 | ||
| - | - | - | 317号 | 1床 | 5,830円 | ||
| A棟4階 | 401号 | 4床 | 2,530円 | 318号 | 1床 | 5,830円 | |
| 408号 | 2床 | 2,750円 | B棟（急性期病棟） | ||||
| 413号 | 4床 | 2,530円 | B棟4階 | 410号 | 4床 | 2,530円 | |
| 414号 | 1床 | 8,800円 | 415号 | 2床 | 2,750円 | ||
| 415号 | 2床 | 3,630円 | 416号 | 2床 | 2,750円 | ||
| - | - | - | 417号 | 2床 | 2,750円 | ||
| B棟（地域包括医療病棟） | D棟（地域包括ケア病棟） | ||||||
| B棟2階 | 205号 | 4床 | 2,530円 | D棟2階 | 203号 | 1床 | 8,800円 |
| 210号 | 4床 | 2,530円 | 205号 | 1床 | 8,800円 | ||
| 215号 | 3床 | 2,640円 | 207号 | 1床 | 8,800円 | ||
| 216号 | 3床 | 2,640円 | 208号 | 1床 | 8,800円 | ||
| 217号 | 1床 | 5,830円 | 211号 | 2床 | 3,630円 | ||
| F棟（回復期病棟） | F棟（回復期病棟） | ||||||
| F棟3階 | 310号 | 3床 | 2,640円 | F棟4階 | 401号 | 1床 | 8,800円 |
| 311号 | 3床 | 2,640円 | 402号 | 1床 | 8,800円 | ||
| 312号 | 1床 | 8,800円 | 411号 | 3床 | 2,640円 | ||
| 313号 | 1床 | 8,800円 | 412号 | 3床 | 2,640円 | ||
| 316号 | 3床 | 2,640円 | 413号 | 1床 | 8,800円 | ||
| 317号 | 3床 | 2,640円 | 414号 | 1床 | 8,800円 | ||
| E棟4階 | 420号 | 1床 | 22,000円 | 415号 | 1床 | 8,800円 | |
| 421号 | 1床 | 22,000円 | 416号 | 1床 | 8,800円 | ||
| 422号 | 1床 | 22,000円 | 418号 | 3床 | 2,640円 | ||
| 423号 | 1床 | 22,000円 | 419号 | 3床 | 2,640円 | ||
| 項目 | 料金 |
| 入院証明書（保険会社用） | 4,400円 |
| 診断書（保険会社用） | 4,400円 |
| 傷病手当金・休業証明（労災） | 個人負担無し |
| 傷病手当金・休業証明（健康保険） | 個人負担分を請求 |
| 施設入所用診断書 | 2,200円 |
| 診療情報提供書 | 個人負担分を請求 |
| 身体障害診断書・意見書 | 7,700円 |
| 臨床調査個人票 | 4,400円 |
| 病院書式診断書 | 2,200円 |
| 国体健康診断書 | 7,150円 |
| 後遺症診断書 | 7,700円 |
| 郵便局用死亡診断書 | 市役所で発行 |
| 車椅子補助装具の意見書 | 3,300円 |
| 学校感染症治癒証明書 | 550円 |
| 安全会の書類 | 無料 |
| 通院証明書 | 2,200円 （日付のみ）→1,100円 |
| 事故証明書 | 2,200円 |
| 死亡診断書 | （1通目）→5,500円 （コピーにて2通目・赤い印）→1,100円 （2通目・コピーのみ）→無料 |
| 各種免許用証明書（小型船舶・美容師） | 3,300円 |
| 各種年金受給用診断書 | 7,700円 |
| 死体検案書 | 11,000円 ＊警察より依頼された場合： 55,000円 ＊その他： 16,500円（時間外：1.5倍 休日・深夜：1.8倍） |
| 埋葬料請求書 | 無料 |
| 医療費領収証明書 | 1年分： 1,100円 その他： 550円 |
| 簡保被保険者症状調査票 | 4,400円 |
| おむつの証明書 | 550円 |
| 家庭裁判所提出用診断書（成年後見用） | 4,400円（手引書預かり） |
3.任意予防接種料金表
任意予防接種料金の詳細はこちら（予防接種）をご覧ください。
| ◇男性機能不全（ED）診療料金 | |||
| 【1】診察に伴う料金 | |||
| 初回（初診料） | 3,300円 | ||
| 2回目以降（外来診療） | 880円 | ||
| 検査料（心電図、血液検査（血液一般+生化学）、尿一般） | 7,700円 | ||
| 【2】別途加算薬品・料金 ※処方薬の選択については医師の診断による | |||
| バイアグラ錠50mg 1錠：1,430円 または、シルデナフィル錠50mg 1錠：1,019円 バイアグラ錠25mg 1錠：1,210円 シアリス錠20mg 1錠：1,760円 シアリス錠10mg 1錠：1,650円 タダラフィル錠20mg CI 1錠：497円 タダラフィル錠10mg CI 1錠：429円 |
|||
| ◇男性型脱毛症診療料金 | |||
| 【1】診察に伴う料金 | |||
| 初回（初診料） | 3,300円 | ||
| 2回目以降（外来診療） | 880円 | ||
| 【2】別途加算薬品・料金 | |||
| プロペシア錠1mg 1錠：275円（1日1錠） フィナステリド錠1mg 1錠：204円（1日1錠） ザガーロ錠0.1mg・0.5mg 1錠：320円（1日1錠） |
|||
| ◇陥入爪（巻き爪）診療料金 | ||||
| 爪クリップ治療 | 巻爪マイスター | プレート治療 | ||
| 治療目的の場合 ※医師が治療を 必要と認めた場合 |
初回（初診料＋材料費） | 9,130円 | 8,965円 | 9,900円 |
| 2回目以降（外来診療料） | 880円 | 880円 | 880円 | |
| 美容目的の場合 | 初回（初診料＋材料費） | 12,430円 | 12,265円 | 13,200円 |
| 2回目以降（外来診療料） | 2,200円 | 2,200円 | 2,200円 | |
| ◇皮膚科保険外診療料金 | |||
| 【1】診察に伴う料金 | |||
| 初回（初診料） | 3,300円 | ||
| 2回目以降（外来診療） | 880円 | ||
| 【2】別途加算薬品・料金 | |||
| 10％プロビタミンC ローション：2,200円 5％ハイドロキノンクリーム5g：2,200円 5％グリコール酸ピーリング液：1,650円 トレチノイン軟膏（0.025％、0.05％）：2,200円 トラネキサム酸250mg 1錠：13円（1回2錠を1日3回） |
|||
| ◇麻酔科保険外診療料金 | |||
| 【1】診察に伴う料金 | |||
| 初回（初診料） | 3,300円 | ||
| 2回目以降（外来診療） | 880円 | ||
| 【2】別途加算薬品・料金 | |||
| カプサイシン軟膏（0.05％）：3,300円 カプサイシン軟膏（0.1％）：4,400円 |
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■健診・予防接種につきましては要予約となります。
■その他健康保険が適用されない診療につきましては病院職員にご遠慮なくお尋ね頂きます様お願いいたします。
■お問合せ
〒425-0088 静岡県焼津市大覚寺二丁目30番地の1
社会医療法人 駿甲会 コミュニティーホスピタル甲賀病院
Tel: 054-628-5500