私たちは、ひとりひとりの健康と尊厳を守る、地域のための病院(コミュニティホスピタル)をめざします。
[お問合せ]〒425-0088 静岡県焼津市大覚寺2-30-1 Tel:054-628-5500
外来受診

自費料金表

当院では、健康保険の療養に該当しない保険外負担の料金について下記のとおり、実費の負担をお願いいたしております。

1.特別の療養環境(差額病床)料金表(消費税抜)
病棟名 病室 病床数 差額料金(1日) 病棟名 病室 病床数 差額料金(1日)
A棟(一般病棟) B棟(回復期病棟)
A棟3階 ICU 1 4床 2,300円 B棟3階 301号 4床 2,300円
ICU 2 2床 3,300円 311号 2床 2,500円
308号 2床 2,500円 315号 3床 2,400円
313号 4床 2,300円 316号 3床 2,400円
314号 1床 5,300円 317号 1床 4,300円
A棟4階 401号 4床 2,300円 318号 1床 4,300円
408号 2床 2,500円 B棟4階 410号 4床 2,300円
413号 4床 2,300円 415号 2床 2,500円
414号 1床 5,300円 416号 2床 2,500円
415号 2床 3,300円 417号 2床 2,500円
B棟(一般病棟) D棟(地域包括ケア病棟)
B棟2階 205号 4床 2,300円 D棟2階 203号 1床 7,500円
210号 4床 2,300円 205号 1床 7,500円
215号 3床 2,400円 207号 1床 7,500円
216号 3床 2,400円 208号 1床 7,500円
217号 1床 4,300円 211号 2床 3,300円
F棟(回復期病棟) F棟(回復期病棟)
F棟3階 310号 3床 2,400円 F棟4階 401号 1床 8,000円
311号 3床 2,400円 402号 1床 8,000円
312号 1床 8,000円 411号 3床 2,400円
313号 1床 8,000円 412号 3床 2,400円
316号 3床 2,400円 413号 1床 8,000円
317号 3床 2,400円 414号 1床 8,000円
E棟4階 420号 1床 20,000円 415号 1床 8,000円
421号 1床 20,000円 416号 1床 8,000円
422号 1床 20,000円 418号 3床 2,400円
423号 1床 20,000円 419号 3床 2,400円

2.各種書類関係・料金表(消費税抜)
項目 料金
入院証明書(保険会社用) 4,000円
診断書(保険会社用) 4,000円
傷病手当金・休業証明(労災) 個人負担無し
傷病手当金・休業証明(健康保険) 個人負担無し
施設入所用診断書 2,000円
通所紹介状(診療情報提供書) 個人負担分を請求
身体障害診断書・意見書 7,000円
特定疾患調査個人票 無料
自賠責保険 警察用診断書 3,500円
自賠責保険 保険会社用診断書 5,000円
自賠責保険 診療報酬明細書 3,000円
病院診断書 2,000円
国体健康診断書 6,500円
後遺症診断書 7,000円
郵便局用死亡診断書 市役所で発行
車椅子補助装具の意見書 2,000円
学校感染症治癒証明書 500円
安全会の書類 無料
通院証明書 2,000円
病状証明書 2,000円
事故証明書 2,000円
死亡診断書 (1通目)→5,000円
(コピーにて2通目・赤い印)→1,000円
(2通目・コピーのみ)→無料
各種免許用証明書(小型船舶・美容師) 3,000円
各種年金受給用診断書 6,000円
死体検案書 10,000円
*警察より依頼された場合: 50,000円
*その他: 15,000円(時間外:1.5倍 休日・深夜:1.8倍)
埋葬料請求書 無料
医療費領収証明書 1年分: 1,000円
その他: 500円
簡保被保険者症状調査票 4,000円
回答書 2,000円
秀水苑入居用健康診断書 10,980円
おむつの証明書 500円
家庭裁判所提出用診断書(成年後見用) 4,000円(手引書預かり)

3.健診・ドックの料金表(※要予約)(消費税抜き)
個人健診(定期健診・雇用時健診)(※要予約)
問診・診察、身体測定、視力、聴力、血圧測定、尿検査、胸部X線 4,000円
問診・診察、身体測定、視力、聴力、血圧測定、尿検査、胸部X線、血液検査 7,000円
問診・診察、身体測定、視力、聴力、血圧測定、尿検査、胸部X線、心電図 5,200円
問診・診察、身体測定、視力、聴力、血圧測定、尿検査、胸部X線、血液検査、心電図 8,000円
じん肺健康診断 3,000円
じん肺健康診断(一般健診も行った場合) 1,000円
※検査項目
尿検査(糖、蛋白)、血液検査(貧血検査、肝機能検査、血中脂質検査、血糖)
人間ドック(組合・病院・生活習慣病)(※要予約)(消費税込み)
必須項目 28,000円
必須項目、胃透視 39,000円
必須項目、胃透視、眼圧 40,000円
必須項目、胃カメラ(病理なし) 43,000円
必須項目、胃カメラ(病理なし)、眼圧 46,000円
必須項目、胃カメラ(病理あり) 55,000円
必須項目、胃カメラ(病理あり)、眼圧 59,000円
必須項目、眼圧 30,000円
※必須項目検査内容
問診・身長・体重・肥満度・BMI・聴打診触診・視力・聴力・血圧測定・心電図・腹部超音波・胸部X線・血液検査(貧血検査、肝機能検査、血中脂質検査、腎機能検査、糖尿病検査)・尿検査(蛋白、糖、潜血反応、比重、PH、ウロビリノーゲン、ケトン体)・便(潜血反応)
その他・オプション(※要予約)(消費税抜)
肺癌検診(喀痰検査) 3,400円
肺癌検診(胸部CT) 16,000円
子宮癌検診(細胞診) 3,000円
乳癌検診(触診のみ) 1,000円
乳癌検診(胸部超音波) 5,500円
前立腺癌検診(PSA精密) 3,000円
ヘリコバクター・ピロリ菌検査 2,500円
病理検査 12,000円
下腹部エコー検査 6,000円
脳MRI 19,000円
骨塩定量検査 1,600円
心臓超音波検査 10,000円
動脈硬化精密検査 3,100円

4.任意予防接種料金表(※要予約)(消費税込)
ワクチン名 一般料金 公費助成 公費助成対象者
自己負担額
BCG ¥7,780 ※対象者については制限があります。
詳しくは焼津市ホームページを参照。
なし
水痘(水ぼうそう)及び50歳以上の帯状疱疹予防 ¥9,180 なし
麻疹風疹混合 ¥10,520 なし
日本脳炎 ¥7.740 なし
二種混合
(ジフテリア・破傷風)
¥6,530 なし
ガーダシル
(子宮頸がんワクチン)
初回¥17,810
2・3回目¥15,940
なし
麻疹(はしか) ¥7,210 - ¥7,210
ロタリックス
(ロタウイルス胃腸炎)
¥14,810/回 - ¥14,810/回
A型肝炎 ¥8,840 - ¥8,840
B型肝炎 (10歳未満)¥6,840
(10歳以上)¥7,280
- (10歳未満)¥6,840
(10歳以上)¥7,280
風疹 ¥7,450 次の人で抗体がない方
・妊婦の配偶者などの同居者
・妊娠を予定又は希望する女性とその配偶者などの同居者
¥3,450/回
1人1回まで
おたふくかぜ ¥7,560 - ¥7,560
破傷風トキソイド ¥5,500 - ¥5,500
インフルエンザ(平成28年度)10月3日~2月28日 小児のご予約は締切りました。 ①焼津市に住所登録がある小学校入学前の乳幼児
助成¥1,000/回(1人2回まで)
¥2,240
②6ヶ月~13歳未満(2回まで) ¥3,240
¥4,400 ③焼津市、藤枝市に住所登録がある高齢者(65歳以上)
④焼津市・藤枝市に住所登録がある60歳以上~65歳未満の心臓・腎臓・肺・呼吸器に重い疾患のある方(※身体障害者手帳1級の写し又は診断書の提出が必要です。)
※助成制度適用
¥1,500
⑤島田市に住所登録がある65歳以上の方
⑥島田市に住所登録がある60歳以上~65歳未満の心臓・腎臓・肺・呼吸器に重い疾患のある方(※身体障害者手帳1級の写し又は診断書の提出が必要です。)
※助成制度適用
¥1,500
⑦上記①~⑥以外の高校生以上の外来患者さん
※焼津市・藤枝市・島田市以外に住所登録がある患者さんで、各市町村の助成制度を適用する場合は「受診券」の持参が必要になります。詳細は、お住まいの市町村に問い合わせてください。
¥4,400
成人肺炎球菌
(ニューモバックス)
¥11,270 ※助成対象者に制限あり。
詳しくは焼津市ホームページ
¥4,000

5.その他自費診療料金
◇皮膚科 自費診療 料金表
【1】診察に伴う料金
診療内容 初回加算料 合計
初回 診察料 4,500円 4,500円
診療内容 再診料 合 計
2回目以降 診察料 1,500円 1,500円
【2】別途加算薬品・料金
10%プロビタミンCローション 2,160円(税込)
5%ハイドロキノンクリーム5g 2,160円(税込)
5%グリコール酸ピーリング液 1,620円(税込)
トレチノイン軟膏(0.025%、0.05%) 2,160円(税込)
◇男性型脱毛症診療料金
※治療効果の検証には、6ヶ月以上の投薬が必要です。
【1】診察に伴う料金
診療内容 初診料 合計
初回 診察料(初診料) 2,820円(非課税) 2,820円(非課税)
診療内容 再診料 合計
2回目以降 診察料(再診療) 730円(非課税) 730円(非課税)
【2】別途加算薬品・料金
①(先発)プロペシア錠1mg 1錠:270円(税込)
②(後発)フィナステリド錠 1錠:200円(税込)
※1日1錠内服
概算
①3,780円(税込・14日処方の場合)
7,560円(税込・28日処方の場合)
②2,800円(税込・14日処方の場合)
5,600円(税込・28日処方の場合)
◇男性機能不全(ED)診療料金
【1】診察に伴う料金
診療内容 初診料 合計
初回 診察料(初診料)
※検査料含む(心電図、血液検査(血液一般+生化学)、尿一般)
10,000円(非課税) 10,000円(非課税)
※ただし、検査済の場合は、2,820円(非課税)
診療内容 再診料 合計
2回目以降 診察料(再診療) 730円(非課税) 730円(非課税)
【2】別途加算薬品・料金 ※処方薬の選択については医師の診断による
バイアグラ錠50mg 1錠:1,404円(税込)または、シルデナフィル錠50mg 1錠:1,000円(税込)
バイアグラ錠25mg 1錠:1,188円(税込)
シアリス錠20mg 1錠:1,728円(税込)
シアリス錠10mg 1錠:1,620円(税込)
 

■健診・予防接種につきましては要予約となります。
■その他健康保険が適用されない診療につきましては病院職員にご遠慮なくお尋ね頂きます様お願いいたします。

■お問合せ
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Tel: 054-628-5500

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